誓 約 書
高 萩 市 長 様
住所
商号又は名称
代表者名 印
私は，私及び役員等（役員として登記又は届出がされていないが，事実上経営に 参画している者を含む。）が，暴力団員又は暴力団若しくは暴力団員と社会的に非難 されるべき関係を有する者に該当しないことを誓約します。
また，その確認のため，茨城県警察あて，照会を受けることに同意いたします。
※
別 紙
申請者（事業者・役員）名簿
申請番号（行政庁記載欄） 商号又は名称
摘 要 所 在 地
代 表 者
ふりがな
氏 名 性別
生年 月日 住 所
その他の役員及び支配人 役 職 名 ふ り が な
氏 名
性 別 生 年 月 日
住 所
※ 必ず全ての項目を記載すること。ふりがな，氏名，住所，性別が漏れなく記載されていない 場合，照会時にエラーが発生し審査を行うことができません。
